Dane pacjenta Imię pacjenta Nazwisko pacjenta Pesel pacjenta (mieszkańcy zagraniczni - numer paszportu) Miasto zamieszkania pacjenta Ulica zamieszkania pacjenta Numer budynku Numer mieszkania Kod pocztowy Numer telefonu pacjenta (opcjonalne) Zaznacz pole, jeśli dane płatnika/zamawiającego są inne niż pacjenta Dane płatnika Imię płatnika Nazwisko płatnika Pesel płatnika (mieszkańcy zagraniczni - numer paszportu) Miasto zamieszkania płatnika Ulica zamieszkania płatnika Numer budynku Numer mieszkania Kod pocztowy płatnika Numer telefonu płatnika Adres e-mail Informacje o transporcie Data transportu YYYY-MM-DD Godzina transportu : Adres odbioru pacjenta Miasto odbioru Ulica odbioru Numer budynku Numer mieszkania Kod pocztowy Uwagi (opcjonalne) Adres docelowy Miasto docelowe Ulica Numer budynku Numer mieszkania Kod pocztowy Uwagi (opcjonalne) Stan pacjenta i diagnoza medyczna Dokumentacja pacjenta Uwagi dotyczące transportu oraz rzeczy osobiste do zabrania (opcjonalne) Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych w celu obsługi zlecenia Akceptuję warunki umowy transportu przedstawione poniżej. Przedmiotem niniejszej umowy jest usługa transportu medycznego ambulansem wraz z załogą, oferowana Zlecającemu przez NORD AMBULANSE za cenę podaną w ofercie. Warunkiem rezerwacji usługi transportu medycznego jest przesłanie niniejszego zlecenia oraz potwierdzenia płatności mailem na kontakt@nordambulanse.pl Opłaty za anulowanie rezerwacji: Do 72h przed wyjazdem zespołu -30%, 72h - 24h przed wyjazdem -50%, mniej niż 24h lub "no show" to -100%. Wszystkie zmiany harmonogramu lub planu podróży muszą być potwierdzone pisemnie przez Zlecającego i mogą wpłynąć na zmianę ceny.
